La sanidad española se caracteriza por una importante integración de los componentes públicos y privados. Esta integración se produce a todos los niveles y permite mantener un sistema equilibrado y altamente satisfactorio en sus resultados.

El régimen social de los funcionarios públicos hace referencia al conjunto de técnicas de protección (derechos pasivos, mutualismo administrativo y estatus jurídico) cuya consideración conjunta otorga a los funcionarios un nivel de protección completa asimilable a la proporcionada por el Régimen General de la Seguridad Social.

El mutualismo administrativo asume la prestación de la asistencia sanitaria con el mismo alcance y contenido que en el Régimen General de la Seguridad Social, con la particularidad de que los mutualistas y sus beneficiarios acceden a las prestaciones a través de su mutualidad (Muface, Isfas y Mugeju). Las mutualidades conciertan la provisión de la asistencia sanitaria con entidades de seguro privadas y con el Instituto Nacional de Seguridad Social (INSS), abonando a las entidades concertadas una cuota capitativa, mediante una prima mensual por persona protegida. El mutualista puede optar por recibir la prestación sanitaria, de forma exclusiva, a través de una de las entidades aseguradoras que le ofrece su mutualidad o por el INSS.

Los modelos de elección son los que mejores respuestas dan a los usuarios. Muface representa un modelo de elección creado siguiendo la Ley 109/1963 de 20 de julio de Funcionarios Civiles del Estado y por el Decreto 315/1964 de 7 de febrero y son precisamente dichos modelos los que ofrecen los mejores resultados a los usuarios.

En Muface la elección se desarrolla en base a una dimensión de no precio y no cartera de servicios, es decir, se produce en una dimensión de calidad por la que los asegurados eligen voluntaria y libremente tanto aseguradores como proveedores.

No hay encuestas realizadas sobre el nivel de satisfacción de los usuarios de este sistema, pero el elevado porcentaje de funcionarios que optan por el sistema privado (más del 85 por ciento) es indicativo de que es máximo. El 80 por ciento de los cambios del sistema de cobertura pública al de cobertura privada se producen por el propio cuadro médico y el 11,2 por ciento por la libertad de elección de médico y centro asistencial. Aproximadamente el 4,20 por ciento de la población, es decir, 1.964.206 ciudadanos, son mutualistas protegidos por entidades de seguro privado.

Respecto a la eficiencia del sistema, Muface ofrece un diferencial a su favor notable y sensible, ya que el gasto per cápita evaluado es de 675,24 euros en el caso de la mutualidad y de 1.189 euros per cápita en el caso del sistema público de salud (sin tener en cuenta el gasto en farmacia), un 35 por ciento más barato. La prima no cubre el coste de las prestaciones que se están ofertando y no digamos los gastos administrativos, por lo que las tensiones financieras del Sistema Nacional de Salud se reproducen en Muface por el incremento de costes y la estabilización en el precio de la prima.

En este punto, los expertos plantean propuestas como un cambio estructural regulatorio, creando un sistema capitativo ajustado a riesgo y no por edad, la creación de un fondo solidario de compensación para riesgos, el cambio en el sistema de pago a proveedores más allá del pago por acto médico, el incremento en actividades de carácter preventivo, el desarrollo de modelos de atención integrada de proveedores o el incremento de la información para mejorar la capacidad de elección.

Las principales ventajas de las mutualidades (Muface, Isfas y Mugeju) para el usuario son la equidad en el acceso, la libertad de elección entre modelos, entidades, provincias y prestadores, la garantía de servicio tutelada por la mutualidad, el proceso ágil de reclamación en caso necesario. Para el proveedor asistencial, el volumen de actividad, la libertad de ejercicio profesional, la protección de la relación directa médico – paciente y la capacidad de invertir y crear valor entre otras y para el sistema las principales ventajas se pueden cuantificar en que es único modelo público de cobertura nacional, la eficiencia contrastada de gestión, el menor coste per cápita, un presupuesto cierto (crecimiento constante del diferencial gasto público - coste de la prima), permite la comparación de sistemas y resultados de salud, descongestiona además el sistema público, contribuye a su sostenibilidad y solvencia, es un sistema bien valorado por los mutualistas en base a sus preferencias de elección, y justifica la existencia de una red privada de recursos.

Es necesario generar escenarios predecibles y solventes que aseguren el futuro para el sector en su conjunto y es necesario incentivar la iniciativa privada en el segmento sanitario. En España, un total de 454 hospitales (56,5 por ciento del total) y 52.164 camas (32,33 por ciento del total) pertenecen al ámbito privado; el número medio de camas por hospital en el ámbito privado se sitúa en las 115; el total de la actividad hospitalaria solo del colectivo mutualista durante el año 2010 supuso 1,1 millones de estancias, que se puede traducir en una ocupación de 4.750 camas, lo que equivaldría a una ocupación completa de 47 hospitales privados en España, el 10 por ciento del total de centros hospitalarios privados.

Solo estos datos ya darían una idea de la contribución destacada que la sanidad privada hace a la sostenibilidad del sistema, produciendo un descenso de la demanda con lo que ello significa de cara a una disminución en la presión asistencial, en los tiempos de demora y en las listas de espera, además de producir una descarga financiera estimada de unos 1.400 euros por persona asegurada y año y de contribuir mediante la inversión privada al incremento de la riqueza de nuestro país y a la mejora del empleo, ya que este sector está compuesto por más de 350.000 profesionales altamente cualificados en la mayoría de los casos.

Los modelos de elección representan una muestra de que la elección y competencia en el marco del Sistema Nacional de Salud financiado públicamente es posible y satisfactorio para los usuarios. En dichos modelos la elección se desarrolla en base a la calidad, sin rivalidad por precios o cartera de prestaciones, por la que los asegurados eligen voluntaria y libremente tanto aseguradores como proveedores.

En este contexto, los retos para el futuro del sistema pasan por: Buscar el equilibrio financiero mediante el impulso de un modelo integrado y complementario de sanidad privada con desgravaciones fiscales a los usuarios, avanzar en los sistemas de información conjunta, garantizar contratos de duración suficiente y la búsqueda de los resultados de salud situando al paciente en el centro del sistema. Ello solo es posible mediante utilización de todos los recursos disponibles utilizados de la forma más eficiente posible.

El próximo día 18 de mayo, el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad presentará su segundo informe en lo que va de año, en esta ocasión dedicado al mutualismo administrativo y los modelos de elección, que aportará, sin duda, datos y conclusiones de enorme relevancia de cara a futuro.